Formularios para los servicios del banco de esperma
Acontinuación se enumeran todos los formularios que podría ser necesario completar para utilizar alguno de nuestros servicios. Busque el servicio que le interesa y abra los formularios para el paciente correspondientes a ese servicio. Puede guardar los formularios para llenar en el disco duro y luego completarlos en su computadora o llenarlos en línea y enviarlos por correo electrónico. Recuerde leer todas las instrucciones aplicables a los servicios que elige.
Nota: Para ver, completar e imprimir formularios del FCC en PDF debe tener el software Adobe Reader (disponible de manera gratuita) instalado en su computadora. Si no tiene Adobe, haga clic aquí.
Formularios generales
- Formulario de registro
- Autorización para divulgar historias clínicas/registros de laboratorio
- Formulario de informe de embarazo
- Aviso de prácticas de privacidad
- Confirmación de recibo del aviso de prácticas de privacidad
Para la donación de esperma
- Instrucciones para la recolección de muestras de semen
- Formulario para futuros donantes de esperma
- Consentimiento para donar semen (esperma)
- Aviso de prácticas de privacidad
- Confirmación de recibo del aviso de prácticas de privacidad
Para el uso de esperma de un donante
- Formulario de registro
- Información para el destinatario del formulario de compatibilidad de donantes
- Acuerdo para utilizar esperma de donante
- Aviso de prácticas de privacidad
- Confirmación de recibo del aviso de prácticas de privacidad
Para el programa de donantes dirigidos
- Formulario de registro
- Perfil del donante dirigido
- Formulario de propiedad de la muestra de donante dirigido
- Consentimiento y acuerdo para realizar inseminación artificial utilizando espera de un donante conocido
- Aviso de prácticas de privacidad
- Confirmación de recibo del aviso de prácticas de privacidad
Criopreservación (congelado), almacenamiento y traslado de esperma
- Formulario de registro del paciente (almacenamiento a corto y largo plazo)
- Consentimiento y acuerdo para criopreservación y almacenamiento de esperma
- Consentimiento y acuerdo para almacenamiento de esperma de otro banco de esperma
- Aviso y consentimiento para pruebas de sangre relacionadas con el SIDA
- Consentimiento y acuerdo para resultados de laboratorio pendientes para almacenamiento de semen (usar si se utiliza laboratorio externo)
- Eliminación definitiva de muestras de semen
- Aviso de intención de continuar o interrumpir el almacenamientoe
- Formulario para ceder muestras (la muestra que se enviará a su médico)
- Acuerdo de alquiler de tanque (uso de nuestros tanques para transporte)
- Aviso de prácticas de privacidad
- Confirmación de recibo del aviso de prácticas de privacidad
- Formulario para suspender el almacenamiento (firma autenticada obligatoria) - - Contáctese con nuestra oficina para recibir este formulario
Criopreservación (congelado) y almacenamiento de embriones
- Formulario de registro
- Consentimiento y acuerdo para criopreservación y almacenamiento de embriones
- Aviso de prácticas de privacidad
- Confirmación de recibo del aviso de prácticas de privacidad
- Formulario de consentimiento para preselección de sexo
- Historia del paciente: preselección de sexo